Fysiotherapeut: Vermijd nocebo taal
Dit bericht is bedoeld om bewustwording te creëren in de negatieve uitwerking die de woorden van de fysiotherapeut hebben en welke neutrale of positieve woorden gebruikt worden om maladaptieve gedachten van de patiënt te voorkomen en een richtlijn consistente behandeling kan ondersteunen. Hopelijk kan dit aanzetten tot kritisch kijken naar eigen handelen en leiden tot gedragsverandering van de therapeut.
Communicatie vormt een integraal aspect van de discipline van fysiotherapie. Het resultaat van een behandeling is afhankelijk van de kwaliteit van de therapeutische relatie. Een aspect van communicatie dat tot op heden beperkt aandacht heeft gekregen, is de woordkeuze van de fysiotherapeut. Het (onbedoeld) gebruik van negatief geladen woorden kan een negatieve verwachting creëren bij de patiënt. Dergelijke negatieve verwachtingen en de daaruit voortvloeiende gevolgen worden aangeduid als het nocebo-effect, de tegenhanger van het placebo-effect.
Het is aannemelijk dat individuen met aanhoudende pijn gevoelig kunnen zijn voor het nocebo-effect (Hohenschurz-Schmidt et al., 2022). Het nocebo-effect wordt hoofdzakelijkgecreëerd door leer- en verwachtingsmechanismen die opereren via het efferentepijnmodulerende systeem. Binnen dit kader, leidt nocebo tot een verheviging van pijn die niet voortkomt uit de ziekte of behandeling inherente factoren, maar uit de bredere behandelingscontext. Bovendien blijken mensen met aanhoudende pijn minder gevoelig te zijn voor het placebo-effect, aangezien het pijndempingssysteem minder actief is dan bij ‘gezonde’ proefpersonen (Rossettini et al., 2023). Zo hebben studies met betrekking tot interventies voor artrose aangetoond dat maar liefst 75% van de verbeteringen kan worden verklaard door contextuele factoren (bijvoorbeeld verwachtingen en overtuigingen van de patiënt, therapeut-patiënt relatie en omgeving). Deze bevindingen onderstrepen het belang van een bewust begrip van het nocebo-effect (Rossettini et al., 2023).
Het lectoraat “Werkzame Factoren in de Beweegzorg” van de Hogeschool Arnhem Nijmegen voert onderzoek uit naar dit fenomeen in samenwerking met de Radboud Universiteit Nijmegen, Centre for Language Studies. Gezamenlijk hebben zij een methode ontwikkeld om de intrinsieke negatieve of positieve waarde van taaluitingen te beoordelen.
Om de impact van negatief taalgebruik door fysiotherapeuten te onderzoeken, werd een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek uitgevoerd onder gezonde proefpersonen. Gebaseerd op intakegesprekken van fysiotherapeuten werden twee korte videoclips (elk van minder dan één minuut) ontwikkeld waarin een fysiotherapeut uitleg gaf over lage rugpijn. In het ene filmpje gebruikte de therapeut negatief geladen woorden (de nocebo-conditie), terwijl in het andere filmpje positieve bewoordingen werden gehanteerd om dezelfde boodschap over te brengen. Het onderzoek toonde aan dat negatief taalgebruik door fysiotherapeuten resulteerde in hogere angstniveaus en incorrecte percepties van de ziekte bij de deelnemers.
Deze bevindingen ondersteunen ander onderzoek (Hohenschurz-Schmidt et al., 2022), waarin verschillende factoren die van invloed zijn op het nocebo-effect aan de orde werden gesteld. Naast verbale factoren blijken non-verbale reacties eveneens van invloed te zijn, zoals de lichaamstaal van therapeuten, decoratieve elementen (zoals skeletmodellen, anatomische posters en diploma’s), en de informatie die op de website wordt verstrekt. Dit kan het biomedisch denken van de patiënt versterken, wat kan leiden tot afhankelijkheid in de geïnitieerde behandeling als enige optie tot herstel.
Hoewel de therapeutische relatie doorgaans als positief wordt beschouwd, zijn er hierin eveneens uitdagingen. Factoren zoals een verandering in behandeldoelen, behandelinterventieen therapeutisch gedrag (zowel overmatige bezorgdheid als te weinig betrokkenheid) kunnen scheurtjes veroorzaken in deze relatie en een negatieve invloed hebben op de ervaren pijn. Daarnaast lijken therapeuten, zelfs degenen met een meer psychosociale focus, soms terug te vallen op biomechanische verklaringen wanneer er minder behandelresultaat behaald wordt. Dit fenomeen wordt mogelijk versterkt door de invloed van sociale media, waar alternatieve of verouderde verklaringen als snelle oplossingen worden gepresenteerd (Hohenschurz-Schmidt et al., 2022).
Voor het behalen van een optimaal behandelresultaat is het voor therapeuten van belang om bewust te zijn van de mogelijk nadelige contextuele effecten. Een mogelijke aanpak ter verduidelijking van deze kwestie is evaluatie met betrekking tot mogelijke nocebo-effecten en het bevragen van de overtuigingen van de patiënt (beliefs). Daarbij is het raadzaam om ongewenst negatieve taaluitingen uit de weg te gaan en ervan bewust te zijn dat non-verbale signalen zoals fronsende wenkbrauwen, een bezorgde intonatie, oogrollen, of een gespannen lichaamshouding, door de patiënt kunnen worden geïnterpreteerd als indicatoren van problemen.
Kortom “Ontdek de kracht van woorden, want woordgebruik is van belang voor effectieve patiëntgerichte communicatie”.
Praktische voorbeelden vanuit de studies:
Tabel 1: Algemene taaluitingen: Praktische voorbeelden vanuit het netwerk ‘Pijn in Beweging’ gebaseerd op recente studies van Hohenschurz-Schmidt et al., 2022 en Fieke Linskens et al., 2023.
| Nocebo* | Neutraal/placebo** |
| Herhaaldelijk vragen naar pijn + gebruik van de term pijnprikkels. | Denk aan termen: Herkenbaar gevoel |
| Te beschermend reageren op de door de patiënt aangegeven pijn tijdens oefeningen. | Patiënt valideren in de pijn en reflecteren metde patiënt met vragen zoals: – Wat zegt dat gevoel jou?- Moeten we daar wat mee? |
| Scheefstand | Individuele variatie |
| Degeneratie/slijtage | Normale veranderingen |
| De rug is jouw zwakke plek | Op zoek naar positieve bekrachtiging voor de rug. |
| Instabiel | Verminderde bewegingscontrole |
| Chronisch | Aanhoudend |
| ‘Ik ga uw spieren/triggerpoints middels massage/dry needling losmaken’ | Lokale gevoeligheid verminderen(voorwaardenscheppend) |
* Het kan voorkomen dat er geen tegenhanger is van de nocebo.
** Let op: dit is context (onderzoek, behandeling, oefenzaal) gebonden en daarom ruimte voor eigen interpretatie.
Tabel 2: Taaluitingen; nocebo en placebo taal bij lage rugklachten
| Nocebo | Neutraal/placebo |
| “Niet-specifieke lage rugpijn is geen ernstige aandoening, zoals een hernia, tumor, reumatische aandoening of botbreuk.” | Bij niet-specifieke rugpijn is er geen letsel of afwijking aan te tonen en heeft vrijwel altijd een gunstig beloop qua herstel. |
| “De ontwikkeling van aspecifieke lage rugpijn is nog niet helemaal duidelijk. Vaak wordt het in gang gezet door een overbelasting, bijvoorbeeld door een verkeerde beweging.” | Rugklachten komen veel voor zonder dat daar een schadelijke oorzaak voor is. Dit is afhankelijk van vele factoren, maar het herstel is vrijwel altijd gunstig. |
| Het is belangrijk om altijd met een rechte rug te tillen en niet met een gebogen rug te zitten | De rug is gemaakt om te variëren in houdingen beweging. |
| Zwakke rompspieren zijn de oorzaak van uw rugklachten | Rugklachten zijn multifactorieel, niet lokaal aan één spiergroep te wijten. Dus niet zeggen. Eventueel wel over algehele belastbaarheid als meespelende factor. |
Referenties:
– Hohenschurz-Schmidt D, Thomson OP, Rossettini G, Miciak M, Newell D, Roberts L, Vase L, Draper-Rodi J. Avoiding nocebo and other undesirable effects in chiropractic, osteopathy and physiotherapy: An invitation to reflect. Musculoskelet Sci Pract. 2022 Dec;62:102677. doi: 10.1016/j.msksp.2022.102677. Epub 2022 Oct 21. PMID: 36368170.
– Rossettini G, Campaci F, Bialosky J, Huysmans E, Vase L, Carlino E. The Biology of Placebo and Nocebo Effects on Experimental and Chronic Pain: State of the Art. J Clin Med. 2023 Jun 18;12(12):4113. doi: 10.3390/jcm12124113. PMID: 37373806; PMCID: PMC10299252.
– Fieke Linskens, F. G., van der Scheer, E. S., Stortenbeker, I., Das, E., Staal, J. B., & van Lankveld, W. (2023). Negative language use of the physiotherapist in low back pain education impacts anxiety and illness beliefs: A randomised controlled trial in healthy respondents. Patient education and counseling, 110, 107649. https://doi.org/10.1016/j.pec.2023.107649